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Qui suis-je.....

Véritable soutien, des personnes accompagnées, le Dyade-Manager est avant tout un professionnel de terrain aguerri. Disposant d’une formation adaptée dans le domaine et l’expertise des dispositifs techniques médicaux, et les outils d’évaluation et de sécurisation du domicile. Il met son expertise et son expérience au profit des situations les plus complexes de l’environnement du domicile de l'aidé, et de ses aidants pour « sécuriser » le domicile. Il s’inscrit dans une démarche de formation continue et d’analyse des pratiques professionnelles

Le Dyade-Manager n’est pas un intervenant isolé. Il prend appui sur les ressources et les partenaires privilégiés que TOUSaDOM mobilise. Il évalue et réévalue à la demande du prescripteur, à chaque épisode aigu des symptômes cliniques, chaque modification de la qualité de vie du patient et son environnement aidant. Cherche des solutions existantes ou innovantes au sein des acteurs locaux et outils adaptés, pour permettre au patient de se maintenir chez lui, dans un environnement adapté.

Quand intervient le Dyade-Manager ?

Avant d’être considéré comme un être fondamentalement autonome l’être humain sera tout d’abord considéré comme un être vulnérable et susceptible de voir à tout moment de sa vie cette vulnérabilité s’accroître : maladie, handicap, vieillesse, pauvreté » (Eric Delassus. L’éthique du care : vulnérabilité, autonomie et justice. 2012).

Le Dyade-Manager, intervient à la demande expresse de la personne concernée, des prescripteurs médicaux comme médecin généraliste, spécialiste, mais aussi, aidants professionnels ou familliaux, les services d’autonomie à domicile (SAD), services infirmiers à domicile (SIAD), équipes de soins palliatifs (EMSP), services d’hospitalisation à domicile (HAD), services hospitaliers ou privés, les plateformes territoriales d’appui (PTA), les coordinations territoriales d’appui (CTA), les communautés professionnelles de santé ( CPTS), les centres locaux de coordination et d’information (CLIC), les réseaux de santé dédiés, et autres acteurs de ville ou hospitaliers, et ce, à tout moment de son parcours.

Le Dyade Manager soutient la Dyade dans la mise en œuvre de son projet de vie et contribue à réunir les conditions sécurisant son domicile.

Il est un professionnel disposant d’une forte expérience dans le champ sanitaire, médico-sociale ou social de formation initiale à minima de niveau 4.

Il doit suivre une formation délivrée sous le contrôle de TOUSaDOM lui permettant de maitriser l’ensemble des outils mobilisables dans le cadre de ses missions.

Ce métier peut s'apparenter à celui de gestionnaire de cas (DAC), référent parcours de santé AFM-Téléthon ou coordonnateur autonomie (art.51 porté par Croix et al) au sein des dispositifs renforcés de soutien à domicile pour les personnes âgées (DRAD), mais il est novateur et donc de formation spécifique à celle du terrain, liée aux besoins de sécurisation de la DYADE.

Objectif Spécifique 1:

Sécuriser le domicile de la Dyade, afin de l’adapter aux conditions d’exercice des différents intervenants requis pour la mise en œuvre du parcours de soins et de vie de la Dyade

Utilisation d’une grille d’évaluation du score sécurité au domicile, avec le concours et le consentement de la Dyade, fonction du niveau de complexité du parcours.

L’analyse du score permet de déterminer si les conditions de vie de la Dyade ne sont pas compromises.

Ces éléments sont transmis au médecin traitant et le cas échéant au partenaire commanditaire (dont DAC).

Cette évaluation constitue en outre l’étape conditionnant l’intégration de la Dyade dans le dispositif.

Objectif Spécifique 2:

Évaluation du niveau de parcours de soins, permettant de justifier objectivement le niveau de complexité de parcours retenu, suivant une procédure précise.

A l’issue de l’intégration de la Dyade ou en cours de parcours, cette évaluation permet de justifier les ressources à engager et d’orienter les intervenants dans leurs exercices, y compris le médecin traitant.

Cette évaluation est laissée à l’initiative du Dyade Manager, avec le consentement de la Dyade, rendue possible grâce à la relation entretenue avec cette dernière. Cette démarche continue permet d’anticiper les situations et d’engager les actions de prévention au plus tôt.

Elle permet en outre d’ajuster l’intervention des autres acteurs au domicile, tenus informés des résultats de l’évaluation, en particulier le médecin traitant.

Objectif Spécifique 3:

l’évaluation sera menée avec le consentement de l’aidant, selon les dispositions de la RBPP HAS (Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel du burn-out - mars 2017).

Une première évaluation sera menée après intégration de la Dyade (sauf si l’évaluation score sécurité au domicile révèle une fragilité chez l’aidant, le résultat de l’évaluation alimentant le plan d’action correctif), puis à chaque fois que nécessaire pour confirmer les observations du Dyade manager concluant à une évolution de la situation de l’aidant.

Cette évaluation contribue à déterminer le niveau de soutien de la Dyade et plus précisément le niveau d’intervention de l’aidant et des professionnels de santé et intervenants du domicile

Objectif Spécifique 4:

Soutien de la Dyade dans la coordination des différents intervenants au domicile

Le soutien de l’aidant s’apprécie au regard des différentes évaluations et de l’histoire de vie de la Dyade.

Il se concrétise par des visites régulières au domicile, dont la fréquence est fonction du niveau de complexité du parcours. le temps d'intervention requis est fonction du niveau de complexité du parcours de la Dyade.

A suivre.....le soignant-tuteur ?

Qui suis-je.....

Véritable soutien, des personnes accompagnées, le Dyade-Manager est avant tout un professionnel de terrain aguerri. Disposant d’une formation adaptée dans le domaine et l’expertise des dispositifs techniques médicaux, et les outils d’évaluation et de sécurisation du domicile. Il met son expertise et son expérience au profit des situations les plus complexes de l’environnement du domicile de l'aidé, et de ses aidants pour « sécuriser » le domicile. Il s’inscrit dans une démarche de formation continue et d’analyse des pratiques professionnelles

Le Dyade-Manager n’est pas un intervenant isolé. Il prend appui sur les ressources et les partenaires privilégiés que TOUSaDOM mobilise. Il évalue et réévalue à la demande du prescripteur, à chaque épisode aigu des symptômes cliniques, chaque modification de la qualité de vie du patient et son environnement aidant. Cherche des solutions existantes ou innovantes au sein des acteurs locaux et outils adaptés, pour permettre au patient de se maintenir chez lui, dans un environnement adapté.

Quand intervient le Dyade-Manager ?

Avant d’être considéré comme un être fondamentalement autonome l’être humain sera tout d’abord considéré comme un être vulnérable et susceptible de voir à tout moment de sa vie cette vulnérabilité s’accroître : maladie, handicap, vieillesse, pauvreté » (Eric Delassus. L’éthique du care : vulnérabilité, autonomie et justice. 2012).

Le Dyade-Manager, intervient à la demande expresse de la personne concernée, des prescripteurs médicaux comme médecin généraliste, spécialiste, mais aussi, aidants professionnels ou familliaux, les services d’autonomie à domicile (SAD), services infirmiers à domicile (SIAD), équipes de soins palliatifs (EMSP), services d’hospitalisation à domicile (HAD), services hospitaliers ou privés, les plateformes territoriales d’appui (PTA), les coordinations territoriales d’appui (CTA), les communautés professionnelles de santé ( CPTS), les centres locaux de coordination et d’information (CLIC), les réseaux de santé dédiés, et autres acteurs de ville ou hospitaliers, et ce, à tout moment de son parcours.

Le Dyade Manager soutient la Dyade dans la mise en œuvre de son projet de vie et contribue à réunir les conditions sécurisant son domicile.

Il est un professionnel disposant d’une forte expérience dans le champ sanitaire, médico-sociale ou social de formation initiale à minima de niveau 4.

Il doit suivre une formation délivrée sous le contrôle de TOUSaDOM lui permettant de maitriser l’ensemble des outils mobilisables dans le cadre de ses missions.

Ce métier peut s'apparenter à celui de gestionnaire de cas (DAC), référent parcours de santé AFM-Téléthon ou coordonnateur autonomie (art.51 porté par Croix et al) au sein des dispositifs renforcés de soutien à domicile pour les personnes âgées (DRAD), mais il est novateur et donc de formation spécifique à celle du terrain, liée aux besoins de sécurisation de la DYADE.

Objectif Spécifique 1:

Sécuriser le domicile de la Dyade, afin de l’adapter aux conditions d’exercice des différents intervenants requis pour la mise en œuvre du parcours de soins et de vie de la Dyade

Utilisation d’une grille d’évaluation du score sécurité au domicile, avec le concours et le consentement de la Dyade, fonction du niveau de complexité du parcours.

L’analyse du score permet de déterminer si les conditions de vie de la Dyade ne sont pas compromises.

Ces éléments sont transmis au médecin traitant et le cas échéant au partenaire commanditaire (dont DAC).

Cette évaluation constitue en outre l’étape conditionnant l’intégration de la Dyade dans le dispositif.

Objectif Spécifique 2:

Évaluation du niveau de parcours de soins, permettant de justifier objectivement le niveau de complexité de parcours retenu, suivant une procédure précise.

A l’issue de l’intégration de la Dyade ou en cours de parcours, cette évaluation permet de justifier les ressources à engager et d’orienter les intervenants dans leurs exercices, y compris le médecin traitant.

Cette évaluation est laissée à l’initiative du Dyade Manager, avec le consentement de la Dyade, rendue possible grâce à la relation entretenue avec cette dernière. Cette démarche continue permet d’anticiper les situations et d’engager les actions de prévention au plus tôt.

Elle permet en outre d’ajuster l’intervention des autres acteurs au domicile, tenus informés des résultats de l’évaluation, en particulier le médecin traitant.

Objectif Spécifique 3:

l’évaluation sera menée avec le consentement de l’aidant, selon les dispositions de la RBPP HAS (Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel du burn-out - mars 2017).

Une première évaluation sera menée après intégration de la Dyade (sauf si l’évaluation score sécurité au domicile révèle une fragilité chez l’aidant, le résultat de l’évaluation alimentant le plan d’action correctif), puis à chaque fois que nécessaire pour confirmer les observations du Dyade manager concluant à une évolution de la situation de l’aidant.

Cette évaluation contribue à déterminer le niveau de soutien de la Dyade et plus précisément le niveau d’intervention de l’aidant et des professionnels de santé et intervenants du domicile

Objectif Spécifique 4:

Soutien de la Dyade dans la coordination des différents intervenants au domicile

Le soutien de l’aidant s’apprécie au regard des différentes évaluations et de l’histoire de vie de la Dyade.

Il se concrétise par des visites régulières au domicile, dont la fréquence est fonction du niveau de complexité du parcours. le temps d'intervention requis est fonction du niveau de complexité du parcours de la Dyade.

A suivre.....le soignant-tuteur ?

Qui suis-je.....

Véritable soutien, des personnes accompagnées, le Dyade-Manager est avant tout un professionnel de terrain aguerri. Disposant d’une formation adaptée dans le domaine et l’expertise des dispositifs techniques médicaux, et les outils d’évaluation et de sécurisation du domicile. Il met son expertise et son expérience au profit des situations les plus complexes de l’environnement du domicile de l'aidé, et de ses aidants pour « sécuriser » le domicile. Il s’inscrit dans une démarche de formation continue et d’analyse des pratiques professionnelles

Le Dyade-Manager n’est pas un intervenant isolé. Il prend appui sur les ressources et les partenaires privilégiés que TOUSaDOM mobilise. Il évalue et réévalue à la demande du prescripteur, à chaque épisode aigu des symptômes cliniques, chaque modification de la qualité de vie du patient et son environnement aidant. Cherche des solutions existantes ou innovantes au sein des acteurs locaux et outils adaptés, pour permettre au patient de se maintenir chez lui, dans un environnement adapté.

Quand intervient le Dyade-Manager ?

Avant d’être considéré comme un être fondamentalement autonome l’être humain sera tout d’abord considéré comme un être vulnérable et susceptible de voir à tout moment de sa vie cette vulnérabilité s’accroître : maladie, handicap, vieillesse, pauvreté » (Eric Delassus. L’éthique du care : vulnérabilité, autonomie et justice. 2012).

Le Dyade-Manager, intervient à la demande expresse de la personne concernée, des prescripteurs médicaux comme médecin généraliste, spécialiste, mais aussi, aidants professionnels ou familliaux, les services d’autonomie à domicile (SAD), services infirmiers à domicile (SIAD), équipes de soins palliatifs (EMSP), services d’hospitalisation à domicile (HAD), services hospitaliers ou privés, les plateformes territoriales d’appui (PTA), les coordinations territoriales d’appui (CTA), les communautés professionnelles de santé ( CPTS), les centres locaux de coordination et d’information (CLIC), les réseaux de santé dédiés, et autres acteurs de ville ou hospitaliers, et ce, à tout moment de son parcours.

Le Dyade Manager soutient la Dyade dans la mise en œuvre de son projet de vie et contribue à réunir les conditions sécurisant son domicile.

Il est un professionnel disposant d’une forte expérience dans le champ sanitaire, médico-sociale ou social de formation initiale à minima de niveau 4.

Il doit suivre une formation délivrée sous le contrôle de TOUSaDOM lui permettant de maitriser l’ensemble des outils mobilisables dans le cadre de ses missions.

Ce métier peut s'apparenter à celui de gestionnaire de cas (DAC), référent parcours de santé AFM-Téléthon ou coordonnateur autonomie (art.51 porté par Croix et al) au sein des dispositifs renforcés de soutien à domicile pour les personnes âgées (DRAD), mais il est novateur et donc de formation spécifique à celle du terrain, liée aux besoins de sécurisation de la DYADE.

Objectif Spécifique 1:

Sécuriser le domicile de la Dyade, afin de l’adapter aux conditions d’exercice des différents intervenants requis pour la mise en œuvre du parcours de soins et de vie de la Dyade

Utilisation d’une grille d’évaluation du score sécurité au domicile, avec le concours et le consentement de la Dyade, fonction du niveau de complexité du parcours.

L’analyse du score permet de déterminer si les conditions de vie de la Dyade ne sont pas compromises.

Ces éléments sont transmis au médecin traitant et le cas échéant au partenaire commanditaire (dont DAC).

Cette évaluation constitue en outre l’étape conditionnant l’intégration de la Dyade dans le dispositif.

Objectif Spécifique 2:

Évaluation du niveau de parcours de soins, permettant de justifier objectivement le niveau de complexité de parcours retenu, suivant une procédure précise.

A l’issue de l’intégration de la Dyade ou en cours de parcours, cette évaluation permet de justifier les ressources à engager et d’orienter les intervenants dans leurs exercices, y compris le médecin traitant.

Cette évaluation est laissée à l’initiative du Dyade Manager, avec le consentement de la Dyade, rendue possible grâce à la relation entretenue avec cette dernière. Cette démarche continue permet d’anticiper les situations et d’engager les actions de prévention au plus tôt.

Elle permet en outre d’ajuster l’intervention des autres acteurs au domicile, tenus informés des résultats de l’évaluation, en particulier le médecin traitant.

Objectif Spécifique 3:

l’évaluation sera menée avec le consentement de l’aidant, selon les dispositions de la RBPP HAS (Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel du burn-out - mars 2017).

Une première évaluation sera menée après intégration de la Dyade (sauf si l’évaluation score sécurité au domicile révèle une fragilité chez l’aidant, le résultat de l’évaluation alimentant le plan d’action correctif), puis à chaque fois que nécessaire pour confirmer les observations du Dyade manager concluant à une évolution de la situation de l’aidant.

Cette évaluation contribue à déterminer le niveau de soutien de la Dyade et plus précisément le niveau d’intervention de l’aidant et des professionnels de santé et intervenants du domicile

Objectif Spécifique 4:

Soutien de la Dyade dans la coordination des différents intervenants au domicile

Le soutien de l’aidant s’apprécie au regard des différentes évaluations et de l’histoire de vie de la Dyade.

Il se concrétise par des visites régulières au domicile, dont la fréquence est fonction du niveau de complexité du parcours. le temps d'intervention requis est fonction du niveau de complexité du parcours de la Dyade.

A suivre.....le soignant-tuteur ?

suite de notre descriptif du projet DYALOG:

1.3 population cibles;

1.4 objectifs;

Le périmètre géographique est la région PACA

Le projet concerne toutes personnes confrontées à un handicap ou une maladie évolutive dont l'altération inéluctable des capacités fonctionnelles et psychiques :

• Impacte la qualité de vie de son aidant, l'exposant à un risque d'épuisement ou de burn-out ;
• Peut compromettre le maintien au domicile, à défaut d’un accompagnement adapté et régulièrement réévalué ;
• Impose la réalisation de soins spécifiques, dont la complexité de la réalisation au domicile entraine des hospitalisations pourtant évitables.

 

Tout le travail novateur du projet par TOUSaDOM consiste à adopter une vision nouvelle sur La population cible, qui s’exprime en nombre de dyade, en fonction du niveau de complexité du parcours de vie et de soins, pour lequel il est distingué 6 niveaux croissant (niveau 6 à 1).

Le niveau de complexité du parcours de la Dyade est fonction :

• Du niveau de prévention au regard du niveau d’autonomie ou des capacités restante de la personne malade. Il est distingué 3 stades croissants, A3 à A1, fonction du niveau de prévention à mettre en œuvre.
  • A3 : Prévention primaire de la perte d'autonomie et capacités
  • A2 : Prévention secondaire de la perte d'autonomie et capacités
  • A1 : Prévention tertiaire de la perte d'autonomie et capacité. Le passage en A1 marque la mise en place d'un accompagnement vers la fin de vie ;
• Du niveau requis de besoins en soins de pratiques courantes et complexes. Il est également distingué 3 stades croissants, de S3 à S1.
  • S3 : Prise en charge des atteintes liées à la mobilité. Cette étape implique une coordination des différents intervenants chargés de réaliser des soins de pratiques courantes.
  • S2 : Prise en charge des atteintes bulbaires, dysphagies et dysarthries. Cette étape marque l'organisation des soins complexes consécutive à la pose d'un bouton de gastrostomie
  • S1 : Prise en charge des atteintes respiratoires et dépendance totale. Cette étape marque l'organisation des soins complexes associées à la pose d'une canule à ballonnet.

Ces composantes permettent d’établir la matrice par niveau dont à ce stade l'information reste confidentielle.

 

Les actions sont menées auprès de la Dyade Aidant - Aidé, sur la base de son consentement

L'aidant est le proche de la personne souffrant de l'affection considérée. Il n'est jamais un intervenant professionnel (bénévole ou non) intervenant pour le compte d'une institution ou pour le compte de l'aidant ou de l'aidé.

La notion de Dyade, renvoi à la relation d'interaction entre l'aidant et l'aidé. Toute évolution inéluctable de la situation de l'aidé impacte celle de l'aidant et inversement. Les conséquences de ces interactions successives ne sont jamais prévisibles, tout en restant fortement influencées par l'environnement de la dyade.

Les interventions répondent / s'appuient sur une évaluation en continue des besoins de la Dyade

Élaboration systématique d'un projet d'accompagnement personnalisé (PAP), s'inscrivant dans le projet de vie de la dyade.

Sur la base d'une évaluation objective (Score Sécurité au Domicile), le PAP détermine les actions garantissant la sécurité des interventions au domicile que requiert la Dyade.

Les interventions sont menées en concertation avec les acteurs du maintien au domicile

L'action de TOUSaDOM ne se substitue jamais aux intervenants évoluant sur le bassin de vie de la Dyade.

L’objectif général du projet Dyalog s’articule autour de deux dispositifs interdépendants, le dispositif Dyade-Manager et le dispositif soignant-tuteur.

L'objectif est de créer un statut reconnu de Dyade-manager et Soignant-tuteur, propre à TOUSaDOM.

L’objectif général est de contribuer avec l’ensemble des intervenants requis pour le parcours de soins et de vie et de façon coordonnée à la réponse aux besoins de la population cible (la dyade patient/aidant) en matière de repérage des situations à risque, d'information, de conseils, d'orientation, de mise en relation et d'accompagnement ; 

Extraits Annexe 2-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles

Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.

Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous-groupes :

• d'une part, les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées (les "grabataires lucides") et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d'aides répétitives de jour comme de nuit ;
• d'autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices (les "déments perturbateurs") ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n'effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles.

Le GIR 3 regroupe surtout des personnes ayant conservé des fonctions mentales satisfaisantes et des fonctions locomotrices partielles, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour les activités corporelles. Elles n'assurent pas majoritairement leur hygiène de l'élimination tant fécale qu'urinaire.

Le GIR 4 comprend deux sous-groupes essentiels :

• d'une part, des personnes n'assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement, et qui doivent être aidées ou stimulées pour la toilette et l'habillage, la plupart s'alimentent seules.
• d'autre part, des personnes sans problèmes locomoteurs mais qu'il faut aider pour les activités corporelles, y compris les repas.

Dans ces deux sous-groupes, il n'existe pas de personnes n'assumant pas leur hygiène de l'élimination, mais des aides partielles et ponctuelles peuvent être nécessaires (au lever, aux repas, au coucher et ponctuellement sur demande de leur part).

Le GIR 5 est composé de personnes assurant seules les transferts et le déplacement à l'intérieur du logement, qui s'alimentent et s'habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette et les activités domestiques.

A suivre.....les dispositifs de Dyade-manager et Soignant-tuteur !